Règlement des indemnités contractuelles

vendredi 5 août 2016
par  AXA / GRAS SAVOYE Rhône Alpes Auvergne
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Sinistres

Estimation des dommages et indemnités incapacité permanente

Lorsque le sinistre a entraîné une infirmité totale ou partielle définitive, la victime doit accepter de se soumettre au contrôle :

a) des médecins de l’assureur, sous peine de se trouver déchue de tout droit aux prestations si, après avoir refusé de se soumettre au contrôle d’un premier médecin, elle refuse également d’accepter celui d’un deuxième médecin, sauf motif impérieux dûment justifié ;

b) des délégués de l’assureur, sous peine de la même déchéance si la victime persiste dans son refus de se soumettre à ce contrôle après avis donné 48 heures à l’avance par lettre recommandée, sauf motif impérieux dûment justifié.

Si le souscripteur ou l’assuré ou le bénéficiaire de l’assurance est de mauvaise foi et fait de fausses déclarations sur la nature, les causes, les circonstances et les conséquences de l’accident, l’assuré ou le bénéficiaire de l’assurance sera entièrement déchu de tout droit aux prestations pour le sinistre en cause et si celles-ci ont été déjà réglées, elles devront être remboursées à l’assureur.

Expertise, incapacité permanente, frais de traitement et incapacité temporaire de travail

En cas de contestation d’ordre médical portant sur les causes ou les conséquences du sinistre, le différend est soumis à une expertise.
Chacune des parties désigne un médecin. Si les médecins ainsi désignés ne sont pas d’accord, ils s’adjoignent un troisième médecin.

Les trois médecins opèrent en commun et à la majorité des voix.
Faute par l’une des parties de nommer son médecin ou par les deux médecins de s’entendre sur le choix du troisième, la désignation est
effectuée par le président du Tribunal de grande instance ou du Tribunal de commerce du domicile de la victime. Dans la première éventualité, la nomination a lieu sur simple requête de la partie la plus diligente faite au plus tôt 15 jours après l’envoi à l’autre partie d’une
lettre recommandée de mise en demeure avec avis de réception ; s’il y a lieu, la désignation du troisième médecin est faite par le président
du Tribunal statuant en référé.

Chaque partie paie les frais et honoraires de son médecin et, s’il y a lieu, la moitié des honoraires du troisième médecin et des frais de sa
nomination.

Subrogation

Recours après sinistre, décès ou infirmité

L’assureur, après paiement des sommes assurées en cas de décès ou d’incapacité permanente, ne peut – conformément à l’article L.131-2
du Code des assurances – être subrogé dans les droits et actions de l’assuré contre le responsable du sinistre.

L’assureur conserve toutefois son droit de subrogation, dans les termes de l’article L.121-12 du Code des assurances, jusqu’à concurrence de l’indemnité payée par lui, dans les droits et actions de l’assuré contre tout responsable du sinistre, en ce qui concerne les autres indemnités prévues par le contrat sauf si ce responsable est membre de la FFS et bénéficiaire du présent contrat.

Si la subrogation prévue à l’alinéa qui précède ne peut plus, du fait de l’assuré, s’opérer en faveur de l’assureur, la garantie de celui-ci cesse
d’être engagée dans la mesure même où aurait pu s’exercer la subrogation.

Obligations de l’assureur

Le paiement des sommes assurées et des indemnités doit être effectué dans les quinze jours suivant l’accord des parties, après remise des pièces justificatives légitimement demandées par l’assureur.

En cas d’infirmité permanente, si l’accord des parties sur le taux d’infirmité définitif n’est pas parvenu à l’expiration d’un délai d’un an à
compter de la date de déclaration du sinistre, des acomptes peuvent être versés à la victime, sur sa demande.

Si cette provision se révélait, lors de la consolidation définitive, supérieure à la somme effectivement due par la société, la victime devrait restituer le trop perçu.

À défaut d’accord des parties, les sommes assurées et les indemnités doivent être payées dans les quinze jours de la décision judiciaire
exécutoire.


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